| お 名 前 | |
| ご 住 所 | 〒 |
| お電話番号 | |
| お支払い方法 | 銀行振込み ・ 代金引換(代引き手数料300円） |
| お届け希望日 | 希望・希望なし 平成 年 月 日 時頃 |
| 化 粧 箱 | 要 ・ 不要 （ 別途 100円 ） |
| ご 注 文 商 品 | 金 額 | 数 量 |
| 牛たん（生） 1人前 | 980円 | |
| テールスープ（冷凍） 1パック２人前入 | 600円 | |
| 味噌南蛮 小パック | 350円 | |
| ３，０００円パック | 3.000円 | |
| ５，０００円パック | 5.000円 | |
| ７，０００円パック | 7.000円 | |
| 保冷袋 | 200円 |
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